გვესაუბრება "ჩაფიძის სახელობის გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის" კარდიოლოგიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი, სოფიო უნგიაძე

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით გამოწვეული ლეტალობა ამ დროისთვის კვლავ რჩება წამყვან ადგილას. მათ შორის დიდი წილი უჭირავს უეცარ კარდიულ სიკვდილობას, რომლის ყველაზე ხშირი მიზეზებია:
- არა-კარდიული დაავადებები (მაგ: პულმონური ემბოლია, თ/ტ ჰემორაგია და სხვა)
- გულის იშემიური დაავადება
- არა-იშემიური გენეზის გულის სტრუქტურული დაზიანებები
- გულის ელექტრული აქტივობის პირველადი დარღვევები

გენეტიკური ფაქტორებით გამოწვეული გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები გამოვლინდება შედარებით ახალგაზრდა ასაკში, რთულია დიაგნოსტირება და ძირითადად ეჭვის მიტანა ხდება უკვე კლინიკური და გართულებული მანიფესტაციის შემდგომ. საქართველოში და არა მარტო ჩვენს ქვეყანაში, გენეტიკურ ტესტებთან წვდომა, სწორად დაგეგმვა, შედეგების ანალიზი და ინტერპრეტაცია, ასევე ფინანსური საკითხები, საკმაოდ ართულებს დროულ
დიაგნოსტირებას, რასაც ხშირად ცუდ შედეგებამდე მივყავართ.

 თუმცა შესაძლებელიაკლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემების საფუძველზე რისკების გამოვლენა და საეჭვო პაციენტების იდენტიფიცირება. სკრინინგულად გამოვლენილი მაღალი რისკების მქონე პირებისათვის აუცილებელია სათანადო ინფორმაციის მიწოდება, მართებული ანალიზების
დაგეგმვა, მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ მათი მართვა. გენეტიკური ფაქტორებით გამოწვეული დაავადებების მართვაში მნიშვნელოვანია კარდიოლოგისა და ექიმი-გენეტიკოსის როლი.

 კარდიოლოგის მიერ განისაზღვრება კლინიკური დიაგნოზი, საბაზისო კვლევები, ტარდება დიფრენციალური დიაგნოსტიკა და სხვა მიზეზების იდენტიფიცირება, შედეგად ფასდება რისკები და განისაზღვრება მკურნალობის ტაქტიკა. ექიმი გენეტიკოსის/ ექსპერტის /კონსულტანტის მიერ -აუცილებელია
კლინიკური მონაცემების განხილვა, პრე-ტესტური ალბათობის შეფასება, გენეტიკური ტესტების დაგეგმვა და ინტერპრეტაცია, პაციენტისა და
ოჯახის წევრების რისკების შეფასება, საჭიროების მიხედვით ოჯახის წევრების კასკადური ტესტირება. კასკადური სკრინინგი მიზნად ისახავს საეჭვო პირების იდენტიფიცირებას და შემდგომი ღონისძიებების გატარებას.

როდის უნდა მივიტანოთ ეჭვი გენეტიკურად დეტერმინირებულ კარდიულ დაავადებებზე ?

- ახალგაზრდა ასაკში დადასტურებული გულის იშემიური დაავადება- მამაკაცები <55 წ,
ქალები < 65წ.
- უეცარი სიკვდილობა - პაციენტი/ოჯახის წევრი (განსაკუთრებით < 40წ)
- გონების კარგვის აუხსნელი ეპიზოდები
- ახალგაზრდა ასაკში გულის უკმარისობის დიაგნოზი
- ოჯახის წევრი, დადასტურებული კარდიომიოპათიით
- ოჯახის რამდენიმე წევრის ანამნეზი - კორონარული სტენტირება, კორონარული
შუნტირება, იმპლანტირებული ICD, პეისმეკერი, ჰიპერქოლესტერინემია (≥ 3 თაობა)

გენეტიკური ფაქტორებით გამოწვეული უხშირესი კარდიოვასკულური დაავადებები და მდგომარეობები:

კარდიომიოპათიები
გენეტიკურად განპირობებული არითმიები (Channelopaties)
ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია
კოაგულაციის დეფექტები, თრომბოფილია

აორტის დაავადებები (ანევრიზმა)
თანდაყოლილი მანკები
მარფანის სინდრომი
დუშენის კუნთოვანი დისტროფია
და სხვა...
ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია (ოჰ)
ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია გენეტიკური დისლიპდემიის ყველაზე ხშირი დარღვევაა და ხასიათდება ჰიპერქოლესტერინემიითა და ახალგზარდა ასაკში კარდიოვადსკულური დაავადებების განვითარების ძალიან მაღალი რისკით.

კლინიკური გამოვლინება განსხვავებულია და იცვლება გარემო ფაქტორების ზეგავლენით. იგი აუტოსომურ-დომინანტური დაავადებაა, რომელსაც საფუძვლად უდევს ძირითადად 4 გენის მუტაცია - LDL- R (95%), APO-B, PCSK9, LDLRAP1.
ჰომოზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია იშვიათი და სიცოცხლისთვის საშიში დაავადებაა, 20 წლამდე კორონარული არტერიების ათეროსკლეროზის პროგრესირებადი გამოვლინებებით, ახალგაზრდა ასაკში მაღალი ლეტალობის მაჩვენებლით.

ჰეტეროზიგოტური ოჯახური ჰიპერლიპიდემიის გავრცელება 1-200/250, რაც მსოფლიოში 13-34 მილიონია. ამ ჯგუფიდან მხოლოდ მცირე ნაწილია იდენტიფიცირებული (< 10 %) და კიდევ უფრო მცირე ნაწილი ადექვატურად ნამკურნალები. პაციენტები მიეკუთვნებიან კარდიო-
ვასკულური გართულებების მხრივ ძალიან მაღალი რისკის ჯგუფს და საჭიროებენ ზედმიწევნით ყურადღებით მართვას, დინამიკაში კონტროლს, პრევენციას და მკურნალობას.

მკურნალობის მიზანია სამიზნე LDLс (დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინი)- ძალიან დაბალი მაჩვენებლის შენარჩუნება, ამ მიზნით გამოიყენება სხვადასხვა მედიკამენტები (მაღალი დოზით სტატინი, ინკლიზირანი, ასევე პლაზმაფერეზი).

ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემია განხილულ უნდა იქნას:

- თუ კორონარული არტერიების დაავადება დადსტურებულია კაცებში <55წ, ქალებში <60 წ
ასაკში,
- თუ ოჯახის წევრებს ჰქონდათ ფატალური ან არაფატალური კარდიო-ვასკულური დაავადება,
- თუ პაციენტს ან ოჯახის წევრებს აქვთ ქსანტომები,
- თუ LDL-C > 190 მგ/დლ 5 მმოლ/ლ , ბავშვებში >4 მმოლ/ლ (>150 მგ/დლ)
- თუ ოჯახის წევრს დადასტურებული აქვს აღნიშნული დიაგნოზი

ეჭვის შემთხვევაში რეკომენდებულია Dutch Clinical Lipid Network criteria შეფასება, რომელიც
მოიცავს შემდეგი მონაცემებს:

 პერსონალური ანამნეზი
 ოჯახური ანამნეზი
 ლიპიდური ცვლის მახასიათებლები
 ფიზიკალური გამოკვლევა
 გენეტიკური ტესტირება
Dutch Lipid Score

ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემიის (FH) დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები
კრიტერიუმი ქულები

1) ოჯახური ანამნეზი
პირველი რიგის ნათესავი ნაადრები კორონარული ან ვასკულური
დაავადებით (კაცი <55წ, ქალი <60წ), ან LDL-c 95% -ით მეტია

1

პირველი რიგის ნათესავი ქსანტომებით და/ან რქოვანას ირგვლივ ,,arcus
cornealis”

2

2) კლინიკური ანამნეზი
პაციენტები ახალგაზრდა ასაკში დადასტურებული კად (კაცი <55წ, ქალი
<60წ)

2

პაციენტები ახალგზრდა ასაკში დადასტურებული (კაცი <55წ, ქალი <60წ),
ცერებრული და პერიფერიული ვასკულური დაავადებით

1

3) ფიზიკალური გამოკვლევა
ქსანტომები 6
რქოვანას ირგვლივ ,,arcus cornealis” 4
4) LDL-C (მკურნალობის გარეშე)
LDL-C ≥ 8.5 mmol/L (326 mg/dl) 8
LDL-C ≥ 6.5 -8.4 mmol/L (251-325mg/dl) 5
LDL-C ≥ 5.0-6.4 mmol/L (191-250 mg/dl) 3
LDL-C ≥ 4.0-4.9 mmol/L (155-190 mg/dl) 1
5) DNA ანალიზი
LDLR, APO-B, PCSK9 - გენების მუტაცია 8

ოჯახური ჰიპერლიპიდემია (FH) >8 ქულა
სავარაუდოა (FH) 6-8 ქულა
შესაძლოა (FH) 3-5 ქულა
ნაკლებად სავარაუდოა (FH) <3 ქულა

დიაგნოზის დასადასტურებლად რეკომენდებულია კლინიკური კრიტერიუმები და თუკი ხელმისაწვდომია - დნმ-ანალიზი. გენეტიკური ტესტი შესაძლოა ნეგატიური აღმოჩნდეს მაღალი რისკის პაციენტებში (არ დადასტურდეს მუტაცია), რაც განპირობებულია პოლიგენური ან სხვა შესაძლო გენის მუტაციით, რაც ამ დრომდე არ არის იდენტიფიცირებული.

მკურნალობა და რეკომენდაციები

მკურნალობის გარეშე კორონარული არტერიების დაავადების ადრეული განვითარების რისკი 10-ჯერ მაღალია, მაშინ როდესაც დროული დიაგნოსტირება და მკურნალობა მნიშვნელოვნად 70-80%-ით ამცირებს დაავადებების განვითარების რისკებს. ქოლესტერინის დამწევი მკურნალობა იწყება რაც შეიძლება სწრაფად, დიაგნოზის დადგენისთანავე.

 თუკი დიაგნოზი დადასტურებულია, რეკომენდებულია ოჯახის წევრების კასკადური
სკრინინგი
 იმ პაციენტების მართვა, რომელთაც დადასტურებული აქვთ ოჯახური დისლიპიდემია
და არ აქვთ კვ-დაავადება ან მაღალი კვ-რისკები, უნდა წარიმართოს როგორც მაღალი
რისკის მქონე პაციენტები
 იმ პაციენტების მართვა, რომელთაც დადასტურებული აქვთ ოჯახური დისლიპიდემია
და აქვთ კვდ ან მაღალი კვ-რისკები, უნდა წარიმართოს, როგორც ძალიან მაღალი
რისკის მქონე პაციენტები
 ოჯახური ჰიპერქლოესტერინემიით პაციენტებს კვ-დაავადებით და ძალიან მაღალი
რისკებით საჭიროა
- LDL-C ≥50%--ით შემცირება საწყისი მაჩვენებლთან შედარებით და
- სამიზნე მაჩვენებელია < 1.4 mml/l (<55 mg/dl),
- თუკი სამიზნე მაჩვენებლი არ იქნა მიღწეული სტატინის მაღალი დოზით,
რეკომენდებულია კომბინირებული თერაპია
 PCSK9 ინჰიბიტორი რეკომენდებულია ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, თუკი
მაქსიმალური დოზით სტატინის და ეზეტიმიბის ფონზე ვერ იქნა მიღწეული სამიზნე
მაჩვენებელი ან თუკი პაციენტი ვერ ღებულობს სტატინებს
 ბავშვებში ოჯახურ ჰიპერქოლესტრინემიაზე ტესტი რეკომენდებულია 5 წლის
ასაკიდან, ან უფრო ადრე თუკი არსებობს ჰომოზიგოტურ ჰიპერქოლესტერინემიაზე
ეჭვი.
 ბავშვებში ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემიით საჭიროა განსაკუთრებული განათლება
დიეტისა და ცხოვრების წესის შესახებ
 ბავშვებში სტატინებით მკურნალობა იწყება 6-10 წლის ასაკიდან. სამიზნეა LDL-C
<3.5mmol/l (<135 mg/dl)>10წ და 50%-ით შემცირება 10 წლამდე ასაკში.
 ასიმპტომური ათეროსკლეროზული ცვლილებების გამოსავლენად რეკომენდებულია
ვიზუალიზაციის კვლევები
 დაავადების დიაგნოსტ ირების მიზნით რეკომენდებულია (მულტი) გენეტიკური
პანელი